Bezpieczna sztuczna inseminacja w grupie niezgodnych serologicznie par (mężczyzna HIV+, kobieta HIV-)

Dzięki postępowi medycyny istnieje możliwość urodzenia się zdrowych dzieci w sytuacji, gdy jedno z rodziców jest zakażone HIV.

W przypadku, gdy zakażona jest kobieta, profilaktyczne podanie jej leków antyretrowirusowych w czasie ciąży redukuje ryzyko zakażenia z ok. 25% do poniżej 1%, czyli ponad 99% dzieci może urodzić się zdrowych. Niemniej w tej sytuacji nie ma możliwości obniżenia ryzyka do zera. Opisana powyżej profilaktyka okołoporodowa dotyczy tylko tych kobiet, które dowiadują się o swoim zakażeniu podczas ciąży. Natomiast w przypadku, gdy zakażony jest mężczyzna, działania zapobiegawcze są dużo skuteczniejsze i polegają na wyeliminowaniu ryzyka zakażenia kobiety w czasie zapłodnienia.

Kontakty seksualne stanowią główną drogę rozprzestrzeniania się HIV. Ryzyko zakażenia kobiety drogą płciową zależy od poziomu wiremii i wynosi 1:100 – gdy wiremia kształtuje się na poziomie 100 000 kopii/ml lub 1:3 000 – gdy wiremia wynosi 1 000 kopii/ml. Decyzja o posiadaniu dziecka poczętego w takim związku w wyniku stosunku płciowego, niesie wysokie ryzyko zakażenia partnerki i w konsekwencji przeniesienia zakażenia na noworodka. Jedna z polskich niezgodnych serologicznie par podjęła taką decyzję. Szczęśliwie nie doszło do zakażenia matki i dziecko urodziło się zdrowe. Podczas spotkania z osobami gotowymi podjąć podobne ryzyko, para ta zrelacjonowała pozostałym, jak wielki stres im towarzyszył. To była bardzo dramatyczna decyzja i po tych doświadczeniach, nie podjęliby jej ponownie.

Alternatywą dla tak ryzykownego zachowania jest sztuczna inseminacja oczyszczonymi plemnikami zakażonego partnera, czyli plemnikami sterylnie oddzielonymi od reszty nasienia.

Taki zabieg jest możliwy dzięki temu, że plemniki należą do tych rodzajów komórek ludzkich, które nie ulegają zakażeniu HIV. Ludzki wirus niedoboru (upośledzenia) odporności nie może zakazić dowolnej komórki ludzkiej, a tylko taką, która posiada na swej powierzchni białka receptorowe dla tego wirusa, takie jak CD4 i CCR5. W plemnikach nie stwierdzono obecności tych, ani im podobnych białek. Nie udało się też znaleźć materiału genetycznego wirusa wewnątrz tych komórek. Z jednej strony plemniki należą do komórek, których HIV nie jest w stanie zakazić, z drugiej strony wiadomo, że nasienie zakażonego mężczyzny zawiera wirusa i właśnie nasienie jest głównym źródłem rozprzestrzeniania się epidemii HIV/AIDS. Dzieje się tak, ponieważ HIV występuje w postaci wolnych cząsteczek we frakcji płynnej nasienia lub wewnątrz komórek innych niż plemniki (tzw. NSC – non sperm cells, są to głównie leukocyty). Separacja plemników jest możliwa dzięki zastosowaniu wirowania nasienia w skokowym gradiencie koloidalnego roztworu o gęstości, która umożliwia oddzielenie plemników od innych komórek i od wolnych cząsteczek HIV. Plemniki są komórkami o największej gęstości i tylko one, po wirowaniu w obecności wspomnianego roztworu, są w stanie zejść na dno probówki, podczas gdy zawierająca wirus reszta nasienia pozostaje na górze. Ostrożne rozdzielenie warstwy dennej od warstwy górnej gwarantuje powodzenie całej operacji. Takie wirowanie w gradiencie było rutynowo stosowane w procesach sztucznej inseminacji w celu eliminacji zakażeń bakteryjnych. W przypadku zakażenia HIV, ta metoda została zastosowana po raz pierwszy w 1987 r., przez Enrico Sempriniego. Włoski ginekolog, do którego po pomoc zgłosiły się pary o mieszanym statusie serologicznym, nie miał z początku pewności czy zastosowane przez niego rozwiązanie okaże się skuteczne. Trzeba pamiętać, że wówczas nie istniały jeszcze takie techniki jak PCR, które pozwalałyby laboratoryjnie sprawdzić bezpieczeństwo tej metody. W roku 1992 r., po pięciu latach stosowania, gdy okazało się, że ani razu nie doszło do zakażenia, Semprini zdecydował się opublikować wyniki swoich badań w renomowanym czasopiśmie „Lancet”.

Siedem lat później, do mojego przełożonego – doktora Andrzeja Piaska, wtedy kierownika Laboratorium Immunologii wchodzącego w skład Centrum Diagnostyki i Terapii AIDS w Warszawie – zgłosiła się pierwsza niezgodna serologicznie para (mężczyzna HIV+, kobieta HIV-), szukająca pomocy w zakresie bezpiecznego poczęcia. Mój stosunek do tej kwestii był zdecydowanie sceptyczny, gdyż wcześniej nie zajmowaliśmy się technikami wspomagania rozrodu i nie mieliśmy doświadczenia. Jednak mój szef był bardzo zdeterminowany, by pomóc tej parze. Tym bardziej, że wszystkie specjalistyczne kliniki zajmujące się prokreacją, do których zwróciła się ta para, odmawiały pomocy, gdy padło magiczne słowo – HIV. Dr Piasek przeglądając piśmiennictwo poświęcone temu zagadnieniu dotarł do pracy Sempriniego i stwierdził, że posiadamy kwalifikacje mentalne i manualne niezbędne, by zastosować opisaną przez Włocha technikę. Dowiedział się również, że w tamtym czasie, w Europie, przeprowadzono z sukcesem 4000 sztucznych inseminacji u 1500 par, w wyniku których urodziło się kilkaset zdrowych dzieci. Zanim zdecydował się pomóc wspomnianej parze, dr Piasek dokonał wraz ze mną serii eksperymentów laboratoryjnych z użyciem wirusa pochodzącego z hodowli tkankowych w ilościach setki tysięcy razy przekraczających maksymalne wartości wiremii spotykane u osób zakażonych. Dzięki zastosowaniu techniki PCR upewniliśmy się, że metoda ta zdaje egzamin nawet w sytuacji tak ogromnej ilości HIV, która nigdy u pacjentów nie występuje. W trakcie eksperymentów wprowadziliśmy szereg modyfikacji techniki Sempriniego (pobieranie plemników z osadu po przebiciu dna probówki, zwiększenie liczby warstw roztworu koloidalnego). Po zakończeniu części eksperymentalnej mój szef nawiązał współpracę z dr. Tomaszem Niemcem z Instytutu Matki i Dziecka, który wystąpił o zgodę komisji etycznej.

Wreszcie w 2002 r., w Boże Ciało (akurat wtedy wypadła owulacja) pierwsza para zgłosiła się do Centralnego Laboratorium Surowic i Szczepionek w Warszawie (obecnie Narodowy Instytut Leków), wtedy naszego nowego miejsca pracy, gdzie dr Piasek wykonał pierwszy zabieg oczyszczenia nasienia, a dr Niemiec – pierwszej sztucznej inseminacji (później okazało się, że nie byliśmy pierwsi w Polsce – przed nami zabieg taki wykonał zespół prof. Szamatowicza z Białegostoku). Pierwszy zabieg zakończył się sukcesem – po 9 miesiącach na świat przyszła zdrowa dziewczynka. A później były kolejne… dziewczynki. Nie jest to przypadek – otóż plemniki zwierające chromosom X są o około 1,5% cięższe od tych, które posiadają chromosom Y. Ta różnica wystarcza, by w sposób istotny statystycznie proporcje przesunęły się nieznacznie na korzyść plemników „żeńskich”.

Pierwsza inseminacja, która od razu zakończyła się ciążą, jest ewenementem, a nie regułą. Semprini podawał, że skuteczność jednego cyklu inseminacji wynosi około 15%, czyli co siódma próba jest skuteczna. Jak się okazało, u nas występowała podobna prawidłowość. Zdarzały się pary, które kilkanaście razy podejmowały próbę, by po trzech latach odnieść sukces. Niektórym nie udawało się po tylu próbach. Co jest przyczyną tych niepowodzeń? Trudno to podsumować, ale na pewno mają tu znaczenie: wiek kobiet (na ogół powyżej 30 lat), trudności z oszacowaniem momentu owulacji, zaburzenia cyklu, stres związany ze zbyt wielkimi oczekiwaniami. U jednej z kobiet 3 lata niepowodzeń były spowodowane niedrożnością jajowodów, a gdy te zostały wreszcie udrożnione, już po 3 próbach nastąpiło poczęcie.

U mężczyzn często obserwujemy obniżoną liczbę plemników, oraz ich obniżoną żywotność i ruchliwość, co jest na ogół następstwem stosowania leków antywirusowych.

W 2006 r. po raz pierwszy trafił do nas mężczyzna, u którego nie było ani jednego plemnika. Okazało się, że był on w trakcie terapii interferonowej związanej z koinfekcją HCV. Oczywiście nie powinien był się do nas zgłosić, gdyż przyjmowanie interferonu stanowi przeszkodę dla prokreacji. Dotyczy to zarówno mężczyzn, jak i kobiet w czasie terapii i 6 miesięcy po jej zakończeniu. Ten mężczyzna o tym nie wiedział. Zaintrygowany zajrzałem do bazy naukowej PubMed, która gromadzi informacje o milionach naukowych artykułów medycznych, i znalazłem jedynie dwa artykuły, które dotyczyły wpływu interferonu na zdrowie prokreacyjne mężczyzn. W ciągu kolejnych dwóch lat trafiło do nas jeszcze czterech leczonych interferonem mężczyzn. U trzech z nich plemników nie było wcale lub ich liczebność była dramatycznie niska, mimo że od zakończenia terapii minęło 7 lat lub 1 rok. U jednego z mężczyzn poziom plemników był w normie 3 lata po zakończeniu terapii. W opisanej sytuacji nie można stwierdzić jednoznacznie, że to interferon jest sprawcą obniżenia lub zaniku plemników u wspomnianych mężczyzn. To, co budzi niepokój, to brak jakichkolwiek badań klinicznych, które w sposób prospektywny mogłyby ocenić wpływ interferonu na produkcję plemników w sytuacji, gdy na świecie miliony mężczyzn było leczonych tym lekiem. W 2008 r. ukazała się pierwsza (Pecou S., 2008), i jak dotąd jedyna, praca opisująca jednego mężczyznę, którego nasienie było badane przed rozpoczęciem, w trakcie oraz dwa lata po zakończeniu terapii. Okazało się, że w czasie leczenia interferonem liczba plemników obniżyła się trzykrotnie, natomiast odsetek plemników ze zdefragmentowanym DNA wzrósł pięciokrotnie. Po zakończeniu terapii wysoki poziom plemników z uszkodzonym DNA utrzymywał się przez 9 miesięcy, a więc o trzy miesiące dłużej, niż zalecana w ulotce producenta wstrzemięźliwość prokreacyjna.

Ogółem dotarło do nas 60 par. Pary przyjeżdżają z całej Polski oraz spoza jej granic: pojedyncze pary Polaków ze Stanów Zjednoczonych i Anglii oraz cudzoziemców z Ukrainy (3 pary) i z Rosji (2 pary).

Trzy pary dzięki naszej pomocy mają już dwoje dzieci, znakomita większość poprzestawała na jednym. Urodziło się co najmniej 19 dzieci: większość to dziewczynki.

W latach 2007–2008 prowadziliśmy we współpracy ze Społecznym Komitetem ds. AIDS wykłady i szkolenia na ten temat dla lekarzy z Ukrainy i Rosji.

Wszystkie zabiegi oczyszczenia nasienia zostały wykonane przez nas (A. Lipniacki i A. Piasek) nieodpłatnie, podobnie jak sztuczne inseminacje wykonane przez dr. T. Niemca i jego współpracowników: dr. Jacka Maciejewskiego i dr Anetę Kowalską.

Na koniec chciałbym zaznaczyć olbrzymią determinację naszych pacjentów powodowaną chęcią posiadania dziecka. Pary, będące podmiotem tego projektu, łączy silna więź emocjonalna, stanowiąc fenomen socjologiczny, gdy odniesiemy ją do potocznego postrzegania osób zakażonych przez ogół społeczeństwa, gdzie nierzadko występuje nieżyczliwa obojętność, niechęć lub wręcz agresja. Godną podziwu jest więc postawa zdrowych osób, które pozostają w związkach, w którym do zakażenia partnera doszło w czasie ich trwania, i które świadomie decydują się wstąpić w związek małżeński z zakażoną partnerką/zakażonym partnerem.

Dr Andrzej Lipniacki

Powyższy tekst pochodzi z kwartalnika Krajowego Centrum ds. AIDS „Kontra” Nr 3 (57) / 2013